Elevated High-Sensitivity Troponin I in the Stabilized Phase after an Acute Coronary Syndrome Predicts All-Cause and Cardiovascular Mortality in a Highly Admixed Population: A 7-Year Cohort / A Troponina I de Alta Sensibilidade Elevada na Fase Estabilizada após Síndrome Coronariana Aguda Prevê Mortalidade por Todas as Causas e Mortalidade Cardiovascular em uma População Altamente Miscigenada: Uma Coorte de 7 Anos

Abstract Background: High-sensitivity cardiac troponin I (hs-cTnI) has played an important role in the risk stratification of patients during the in-hospital phase of acute coronary syndrome (ACS), but few studies have determined its role as a long-term prognostic marker in the outpatient setting. Objective: To investigate the association between levels of hs-cTnI measured in the subacute phase after an ACS event and long-term prognosis in a highly admixed population. Methods: We measured levels of hs-cTnI in 525 patients 25 to 90 days after admission for an ACS event; these patients were then divided into tertiles according to hs-cTnI levels and followed for up to 7 years. We compared all-cause and cardiovascular mortality using Cox proportional hazards models and adopting a significance level of 5%. Results: After a median follow-up of 51 months, patients in the highest tertile had a greater hazard ratio (HR) for all-cause mortality after adjustment for age, sex, known cardiovascular risk factors, medication use, and demographic factors (HR: 3.84, 95% CI: 1.92-8.12). These findings persisted after further adjustment for estimated glomerular filtration rate < 60 ml/min/1.73 m2 and left ventricular ejection fraction < 0.40 (HR: 6.53, 95% CI: 2.12-20.14). Cardiovascular mortality was significantly higher in the highest tertile after adjustment for age and sex (HR: 5.65, 95% CI: 1.94-16.47) and both in the first (HR: 4.90, 95% CI: 1.35-17.82) and second models of multivariate adjustment (HR: 5.89, 95% CI: 1.08-32.27). Conclusions: Elevated hs-cTnI levels measured in the stabilized phase after an ACS event are independent predictors of all-cause and cardiovascular mortality in a highly admixed population.

Resumo Fundamento: A troponina cardíaca de alta sensibilidade I (TnI-as) tem desempenhado um papel importante na estratificação de risco dos pacientes durante a fase intra-hospitalar da síndrome coronariana aguda (SCA), mas poucos estudos determinaram seu papel como marcador prognóstico de longo prazo no ambiente ambulatorial. Objetivo: Investigar a associação entre os níveis de TnI-as medidos na fase subaguda após um evento de SCA e o prognóstico a longo prazo, em uma população altamente miscigenada. Métodos: Medimos os níveis de TnI-as em 525 pacientes em um período de 25 a 90 dias após a entrada em hospital por um evento de SCA; esses pacientes foram então divididos em tercis conforme os níveis de TnI-as, e acompanhados por até 7 anos. Comparamos as mortalidades por todas as causas e cardiovascular através de modelos de riscos proporcionais de Cox e adotando um nível de significância de 5%. Resultados: Após um acompanhamento médio de 51 meses, os pacientes no tercil mais alto apresentaram uma taxa de risco (HR) maior para mortalidade por todas as causas, após ajustes para idade, sexo, fatores de risco cardiovascular conhecidos, uso de medicação e fatores demográficos (HR: 3,84 IC 95%: 1,92-8,12). Esses achados persistiram após um ajuste adicional para uma taxa de filtração glomerular (TFG) estimada < 60 ml/min/1,73 m2 e uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 0,40 (HR: 6,53; IC95%: 2,12-20,14). A mortalidade cardiovascular foi significativamente maior no tercil mais alto, após ajustes para idade e sexo (RR: 5,65; IC95%: 1,94-16,47) e tanto no primeiro modelo de ajuste multivariado (HR: 4,90; IC 95%: 1,35-17,82) quanto no segundo (HR: 5,89; IC95%: 1,08-32,27). Conclusões: Níveis elevados de TnI-as, medidos na fase estabilizada após um evento de SCA, são preditores independentes de mortalidade por todas as causas e de mortalidade cardiovascular em uma população altamente miscigenada.

Prática deliberada em ciclos rápidos: uma estratégia moderna de simulação / Rapid cycle deliberate practice: a modern simulation strategy

OBJETIVOS: Descrever, por meio de revisão da literatura, a estrutura, efetividade, vantagens e desvantagens de uma nova estratégia de simulação clínica denominada Prática Deliberada em Ciclos Rápidos. MÉTODOS: A revisão da literatura ocorreu entre junho e setembro de 2017. Foram procurados os termos "Prática Deliberada em Ciclos Rápidos", "Prática Deliberada" e "Ciclo Rápido", e seus termos equivalentes em espanhol e inglês, com filtro para estudos em seres humanos e para artigos publicados de janeiro de 2014 a agosto de 2017, nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Web of Science, Scopus e SciELO. RESULTADOS: Dos 264 artigos localizados a partir dos termos pesquisados, quatro estudos foram selecionados para esta revisão. Devido à pequena quantidade de estudos e à heterogeneidade dos grupos e dos desfechos medidos, optou-se por fazer uma revisão narrativa. A Prática Deliberada em Ciclos Rápidos consiste em simular casos clínicos em ciclos progressivamente mais complexos, repetindo-os até a aquisição da competência desejada pela equipe treinada; quando os objetivos de cada ciclo são alcançados, um novo ciclo se inicia, com incremento na dificuldade das tarefas exigidas. O método oferece múltiplas oportunidades de praticar as competências, automatização de habilidades e feedback direcionado. Apresenta uma série de vantagens sobre a simulação tradicional, incluindo aumento da satisfação dos participantes e melhoria na performance de desfechos-chave em ambiente de ressuscitação cardiopulmonar. Apresenta algumas desvantagens: discussão limitada de casos mais complexos ou cenários comportamentais e dificuldade do controle do tempo de cada ciclo, que depende do desempenho da equipe. CONCLUSÕES: Na Prática Deliberada em Ciclos Rápidos, participantes atuam em cenário de simulação com repetição de tarefas até a maestria na aquisição das competências desejadas. Esta estratégia apoia-se em técnicas consagradas, como a aprendizagem de mestria e a prática deliberada. Apesar de ter algumas desvantagens, como discussão limitada de cenários complexos ou comportamentais e dificuldade no controle do tempo, com um planejamento adequado e um bom treinamento de facilitadores, esse método pode ser uma excelente ferramenta para potencializar o aprendizado com simulação.

AIMS: To describe, through a literature review, the structure, effectiveness, advantages and disadvantages of a novel strategy in simulationbased training named Rapid Cycle Deliberate Practice. METHODS: The literature review was conducted from June to September 2017. We searched for the terms "Rapid Cycle Deliberate Practice", "Deliberate Practice", "Rapid Cycle", and equivalent terms in Spanish and Portuguese, filtered for studies in human beings and for publications from January 2014 (when the term was coined) to August 2017, in the following databases: MEDLINE, Web of Science, Scopus and Scielo. RESULTS: Of the 264 articles found from the selected terms in our initial research, four studies were selected for this review. In Rapid Cycle Deliberate Practice, clinical cases are simulated in cycles progressively more complex, repeated until the acquisition of skills by the team of participants; when the objectives are reached, a new cycle begins, with more difficult tasks needed. This method offers multiple opportunities for skill practice, automation of skills and direct feedback. It presents a series of advantages over traditional simulation, like higher participants' satisfaction and better performance in key-outcomes in cardiopulmonary arrest scenarios. It has some disadvantages: limited discussion of complex or behavioral scenarios and difficult time control of each cycle, which are limited by team performance. CONCLUSIONS: In Rapid Cycle Deliberate Practice, teams participate in a simulation scenario with repetitive practice until mastery of desired skills. This strategy leans on established techniques like mastery learning and deliberated practice. While having some disadvantages, like limited discussion of complex or behavioral scenarios and difficult time control, with proper planning and a good training of facilitators this method may be an excellent tool to increase learning with simulation